上海市临床医学中心持续发展的对策研究

　　【摘要】　本篇结合上海市卫生局对33家临床医学中心评估结果的客观分析，揭示了临床医学中心发展过程中普遍存在的问题，提出了以政策为主要内容的六点建议，为确保临床医学中心的龙头地位和提高可持续发展能力提供参考。

　　为解决上海市临床医学中心存在的难以考核、难以横向比较的实际问题，以及能够在绩效评估过程中查找各临床医学中心所存在的问题，在引进病例分型的基础上，通过在实际应用中检验和反馈修正最后建立了上海市临床医学中心评估指标体系，从而实现了对各临床医学中心客观、科学、量化的评估和排序，为上海市卫生局制定临床医学中心发展规划和进行临床医学中心评估提供科学依据。

　　1　存在的问题

　　根据上海市卫生局对33个临床医学中心的评估结果，发现临床医学中心中普遍存在着以下问题：

　　1.1　临床医学中心人才供需矛盾较突出

　　由于中心的特殊地位和承担的特殊使命，不但要求有出色的学科带头人，而且需要有很强的骨干队伍和足够的人才储备。但固有的人事编制在这方面没有足够的政策配套支持，中心人才储备需求与核定人员编制的矛盾较为突出。有的中心骨干面临职称、待遇等现实问题困惑，在激烈的市场竞争环境中，已出现了骨干队伍人才流失的倾向，其潜在危害较大。人才储备和优秀人才进得去、不宜人员出得来等问题，尚有待更好地解决。

　　1.2　重硬件轻软件建设的现象比较突出

　　临床医学中心的建设经费总投入，绝大部分均用于病房、手术室的改扩建以及重大仪器设备的购置等硬件建设，只有不足10 %～20 %的经费用于科学研究、新技术研发和人才培养等软件建设，客观上造成“重硬件轻软件”、“重有形轻无形”的局面，有悖于中心建设总体目标的实现。在临床医学中心的建设过程中，实行“软”“硬”兼施的策略，加强管理科学研究，有效实现学科重组及真正实现疾病的优化诊疗模式，是各中心必须应对的新的挑战。

　　1.3　保险政策制约临床医学中心的发展

　　现行医疗保险政策主要解决人民群众的基本医疗需求，而在各中心开展各种高风险、疑难危重疾病的诊疗，都得不到有效的特殊扶持政策。因而，出现每解决一例复杂疑难病例、每开展一台重大的高难手术，都要影响核定给医院的医疗保险总量，出现“多做多罚、鞭打快牛”的不利局面，给医疗中心建设单位带来经济压力和负面效应，也妨碍了医务人员技术劳务收入的提高，挫伤了工作积极性，使医患双方处于两难的境地。

　　2　政策性建议

　　针对临床医学中心建设中存在的问题，我们应紧紧围绕“统筹规划、科学管理、协调发展、共同进步”的发展思路，将临床医学中心的发展与评估纳入科学轨道，激励组织和个人，进一步推动临床医学中心的持续发展。

　　2.1　注重临床医学中心的发展规划

　　临床医学中心的规划不仅是医学学科发展的需要，也是上海乃至全国人群医疗保健服务的需要，所以应抓紧研究临床医学中心建设的规划，树立和落实科学发展观。一是从机关来讲，要通过调查研究，充分论证，组织专家对中心的数量、结构、布局进行科学论证，正确引导、处理增长和数量和质量、速度和效益的关系，本着“适度规模、适度数量、提高质量”的原则，即要有长远规划，又要有近期计划。二是从医院发展看，各医院要有重点学科发展的科学规划。综合医院的专业很多，在普遍提高的基础上，选择哪一个医学专业作为重点发展要进行充分论证，在结合医院自身条件的基础上，考虑市场因素、支撑条件、专科技术等方面。对于基本条件相差不多的科室，应优先考虑选择对医院整体医疗技术能起较大带动作用的专科。三是每一中心自身，应制定本学科的技术发展规划和年度计划，认真分析其现有水平、人才结构、技术特色和现场需求，抓住技术主攻重点，不但要注重边缘学科、疑难杂症，也要注重常见病、多发病、危害性大的疾病，形成“人无我有、人有我优、人优我精、人精我学”的良好格局。

　　2.2　实行临床医学中心的科学管理

　　临床医学中心的建设发展，是一项包括基础建设、业务建设和技术队伍建设等在内的系统工程。要对人、财、物、时间、信息实行全面科学管理，挖掘内在潜力，降低成本消耗，提高医疗质量，充分发挥学科优势以创造最大最好的社会效益、经济效益。一是要严格申报、审批程序，加强过程管理。一整套科学、可行的申报、审批程序和管理细则，有利于工作检查与指导，有利于发挥管理效益。主管部门既要严格把好临床医学中心准入关，又要在评审通过后至下一轮评审中，加强动态管理，督促临床医学中心落实计划。对发现不能保证作为国内的先进地位的临床医学中心，要在建设过程中及时发现、指导，难以改进达到要求的予以撤消，根据优胜劣汰原则，确实做到中心的“入、升、留、降、撤”。二是建立健全评估标准。建立健全临床医学中心评估指标体系直接关系到中心申报、评审、管理各环节，评估标准要体现先进性和科学性，要与时俱进，紧跟医学科技发展步伐，使之符合当今医学发展。

　　2.3　加强临床医学中心软硬件建设

　　针对临床医学中心“重硬件轻软件”的情况，要进一步加强临床医学中心软硬件建设，尤其是人才培养、课题研究及管理等软件建设。以人才培养为例：

　　2.3.1　注重学科带头人的选拔培养　学科带头人的水平高低、能力大小，直接影响着专科建设的水平和质量，要培养具有推动新兴和前沿学科发展能力的学科带头人，从用人岗位和用人需要出发进行选拔养，从思想品质、工作作风、学术水平和组织领导能力等多方面考虑，通过引进和培养相结合的办法，使具有推动学科发展能力的优秀人才充分施展才能，不断提高其学术技术水平和创新精神。

　　2.3.2　要培养技术骨干队伍　中心持续发展的人才基础不仅依靠学科带头人，还有赖于技术骨干队伍的整体素质和水平，要在大力启用、培养现有中青年骨干的同时，积极引进高层次优秀人才。医学科学具有实践性、持续性和群体性强的特点，只有拥有一支梯次合理、整体素质好，技术水平高，医德医风好，具有团结、拼搏、奉献精神的技术人才队伍，才能提高学科竞争实力和发展后劲。
　2.3.3　不断改善支撑条件　先进的、配套的专科设备、实验室、图书资料、信息网络、医疗用房和一定规模床位是中心技术发展的必须条件。一定条件的实验室和规模床位可保证重点学科科研和技术的开展与优势。故要保证资金投入，并制定相应的政第，经费投入强调专用，设备购置强调高精尖、适用和相配套，确保学科在基本建设、技术发展和医疗服务上的需求。

　　2.3.4　努力进行技术创新　高新尖技术、重大疾病防治及疑难危重病的诊治技术，是中心水平的标志，是提高竞争力的核心。为使技术水平永远处在领先的地位和先进水平，必须始终集中精力，突出重点，形成优势，起点要高，特色要突出。只有瞄准国内外学科发展趋势和主导技术，着眼解决常见病、多发病，同时注重新兴、交叉、边缘学科领域，填补学科领域空白，才能确实提高学科核心竞争力［2］，最终达到持续的、高层次的学术地位和技术水平。

　　2.3.5　改善人才激励制度　目前虽然已经打破了大锅饭，但收入差距拉的还不够大，分配向临床第一线、向优秀人才倾斜的力度还不够，福利性的因素太多而激励因素太少。因此要建立有效的激励和制约机制，体现“多劳多得、优劳优酬”，支持知识、技术和管理要素参与分配，拉开收入差距，体现人才价值，对少数有突出贡献的人才实行“年薪制”。

　　2.4　发挥临床医学中心的核心作用

　　建立临床医学中心是为了探索专科技术新理论、创造新技术、提供新经验，带动整个上海市医疗卫生事业的快速发展。组成上海市同类临床专科技术中心协作网，通过技术辐射、协作，达到彼此促进、互相学习，共同提高临床医学科技水平，即是适应医学科技发展的需要，也是加快医院建设的需要，更是满足人民日益增长的医疗需求的需要。因此，一是各级都要认识到它不仅是一个医院的业务工作问题，也是为了适应上海卫生需求，要发挥好临床医学中心在上海医疗卫生事业建设中的牵头和辐射作用。二是临床医学中心自己要在技术上勇于创新、改进，及时引进国际先进技术； 要负责对其他单位进行业务指导、技术帮带和协作联合，通过交流经验、现场劳教指导、培养进修人员等方法来促进上海市医疗技术的提高和普及； 要总结临床医学中心管理经验，针对中心建设模式、成功经验和存在问题进行总结、交流，提高医院的管理水平。

　　2.5　以临床医学中心为“龙头”，构建优势学科群

　　当今世界，科学技术日新月异，学科门类、学科之间交叉日益频繁，新技术、新学科蓬勃发展，一项真正意义上的重大技术突破，一个优秀人才的脱颖而出，一个领先学科的诞生，紧紧依靠一个人、一个科室的力量是不够的，只有依靠集体的智慧和力量，加大医院内学科与人才内部结构的调整力度，发扬团结协作、开拓创新的团队精神，在学科之间实行优势互补、强强联合，率领整个学科向更高的目标迈进，或者达到交叉学科的相互整合，不断推出适合时代需要的新型学科，构建优势学科群［3］。

　　优势学科群是指围绕某一学科发展的具体目标和任务，由若干同类相关学科或跨门类学科组合而成的学科集群，通过相互间的交叉、渗透和联合，使原有学科优势和效能得到更大发挥的学科群体。优势学科群是医院高新知识的集中体现，是医院进行创新的主要力量。通过建立医疗及科研资源的“联合、开放、共用”的科学管理机制，构建一个集成不同学科之长、体现群体协作优势、跨学科联合攻关的学科群，可形成强大综合实力，进而实现知识、技术的创新及新知识的推广应有。

　　2.6　以病例分型为基础，合理评价医院医疗质量

　　作为病例分型理论的应用研究，本研究对第二军医大学4所临床医学中心和长海医院24个临床科室进行评估，评估结果与医院医疗工作的实际情况吻合度高，说明结果可直接对医院临床科室的医疗质量进行合理的量化考核，从而为公正、客观和全面评价临床科室医疗质量提供新模式。由于临床医学中心在当地具有专科技术优势，能够吸引周边地区大量疑难危重病例。然而普通病例与疑难危重病例在诊疗技术方法、卫生资源消耗上差别很大，如不将其加以区分，就很难合理实施质量控制。

　　传统的评价指标如治愈率、平均住院日、床位周转率、死亡率等在不同的医疗单位之间缺乏可比性，依据这些指标进行评价，往往不能反映医疗单位的实际情况［4，5］。病例分型管理理论结合患者病情，将住院病例进行科学分类，解决了当前医院管理中医疗质量指标体系不完善、分类过粗、可比性较差等问题。防止了临床科室片面地强调以“指标为中心”，鼓励多收治复杂危重病例，从而发挥了医疗质量管理的正面导向作用。同时有利于奖金分配、评功评奖、职称晋升和人才培养、医疗保险理赔等措施的完善。

　　【参考文献】
　［1］ 张勘，许铁峰，夏擎世.上海市临床医学中心建设的探索与实践［J］.医学信息，2004，8： 13.

　　［2］ 周琳，朱敏，许苹，等.医院核心竞争力的评价［J］.中华现代医院管理杂志，2003，1（1）：3.

　　［3］ 李静，邱长荣，程传苗，等.教学医院优势学科群建设［J］.解放军医院管理杂志，2003，10（3）：268 272.

　　［4］ 张力，董军，黄峰军，等.病例分型在病例质量评价中的应用［J］.中华医院管理杂志，2000，16（7）：394.

　　［5］ 刘阳，王杰宁，李堂林，等.运用病例分型原理确定平均住院日标准值［J］.解放军医院管理杂志，2003，10（3）:125.
 作者：许苹，黎爱军 吴宏 周琳

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