中日友好医院的远程医疗样本：构建共赢的契约机制

　　无论是在改善医疗服务格局上,还是在开拓市场的商业潜力上,远程医疗都展示出了非常好的前景。但受制于诸多因素,很长时间里,这些前景都仅仅是前景。

　　但在近两年,国家在打破制度障碍、推动远程医疗方面表现出了相当的决心,这包括一系列专项政策的出台,以及多个投入真金白银试点的展开。

　　在这其中,中日友好医院(以下称“中日医院”)是较早成为国家远程医疗试点的大型三甲医院,而且医院本身也在远程医疗方面有着长期的实践。原国家卫生部更是将远程医疗的管理培训中心直接设在中日医院。

　　在长期的实践中,特别是在一年多的试点之后,中日医院在远程医疗中有哪些可供借鉴和参考的经验?

　　在近期由中国医院院长杂志举办的第三届中国县市医院论坛上,中日医院信息中心主任兼国家卫计委远程医疗管理培训中心主任卢清君做了详细介绍。卢清君认为,建立一个共赢平等的契约机制,对远程医疗的发展尤为重要。

　　1.远程医疗可以做诊断

　　中日医院是国家卫计委的直属医院,在开展远程医疗方面已经有着17年的经历。1998年,中日医院开始远程医疗,两年后成立远程医学中心。中日医院在国家卫计委远程医疗的探索方面,一直发挥着重要作用。

　　尤其是在2012年10月,经原卫生部批准,在中日医院设立“卫生部远程医疗管理培训中心”,即现在的国家卫计委远程医疗管理培训中心(以下称“培训中心”)。

　　培训中心主要负责收集分析国内外有关远程医疗的信息,研究提出我国远程医疗体系建设发展的意见和建议;协助国家卫计委组建全国远程医疗质控网络,组织和指导开展质控工作;组织起草远程医疗管理相关规范标准,开展远程医疗相关专业人员的培训。

　　“在这个培训中心下对接了2100余家医疗机构,撰写了6个相应的技术标准,并且有3个目前已经通过国家卫计委发布形成正式文件。”卢清君说。

　　中日医院在我国远程医疗当中发挥更重要的作用,则是在2014年之后。当年3月,国家发改委和卫计委联合发布了《关于组织开展省院合作远程医疗政策试点工作的通知》,中日医院成为国家远程医疗的试点。

　　在此后一段时间当中,国家层面又出台了多个远程医疗相关的政策文件,包括2014年8月国家卫计委针对远程医疗出台的一个专项政策,即《关于推进医疗机构远程医疗服务的意见》。

　　“我们首先对这个政策进行了详细解读。”卢清君认为政策在几个方面对行业有益,包括明确了远程医疗必须是医疗机构参与,服务内容包括远程医学影像诊断等。“以前叫会诊,现在叫诊断,意义不一样。”卢清君说,“诊断就更明确了,而且医生需要承担相应的责任。”

　　根据不同的需求,中日医院的远程会诊设计不同的医疗服务项目,包括影像诊断、病理诊断、远程会诊、远程查房,以及对一些危重症病人的病理讨论。

　　“为了解决基层医院治疗方面的困惑,我们也花大量的时间对基层医生进行培训。”卢清君介绍,在平均每例40分钟的会诊中,诊断15分钟,其他时间都用在指导基层医生如何应对同类病例。“任何事情都是教育先行,远程医疗要提高效率首先要让大家知道如何运作。”

　　中日医院在提升基层医院医生临床技能方面设计了一整套方案,包括专业技术讲座,远程课堂,例如实时在线和非在线讲座,同时还开发APP等应用软件,帮助医生利用碎片化时间进行学习。

　　“这些课程我们要根据不同医生的需要,并配合住院医师的培训计划和专科医师培训计划来执行,最终实现教育课程系统化。”不仅如此,卢清君还提到,“我们中日医院的质量标准也可以通过网络同步实施和考核,真正实现专科医师培训的同质化。”

　　2.需要第三方机构参与

　　值得注意的是,卢清君认为,远程医疗的推进需要第三方机构的参与。其中之一就是需要一个第三方的运营机构。

　　“我们要提升远程医学中心的影响力,把优质的医疗资源辐射到更广的基层地区,同时实现信息共享、学科整合、强强联合等。”卢清君说,“但医院和医生没有精力做这些事情,就要交给专业的第三方公司来运营。”

　　引入第三方运营机构的思路,实际上已经在国家的试点政策中得到认可。2015年1月份国家发改委和卫计委发布的五省远程医疗试点工作通知中,各省的试点基本都有第三方运营机构参与。

　　但卢清君认为,第三方运营机构在参与中最重要的不应该是一切以商业为中心,而是应该以医生、患者为中心来提供服务。而且第三方运营机构不能参与医疗活动,但可以为基层医生和患者家属的决策提供咨询参考。

　　尤其是,卢清君认为,远程医疗的运行需要建立一个良好的契约关系。

　　“原来运营公司跟大医院和基层医院分别签约,但这样的话,大医院的会诊中心和基层医院就不存在会诊关系,将来遇到医疗风险就没法认定。”卢清君说,“我们建议签三方协议,就是大医院、基层医院和运营机构三方作为平等的主体,进行公平的谈判与合作。

　　除了运营机构作为第三方参与之外,远程医疗的推动还需要鼓励另一类第三方机构的参与。这就是第三方医疗机构,例如目前已经为人们所熟知的医学检验机构。

　　引入第三方医疗机构的逻辑也很明显,主要是合理使用医疗资源。这包括两个层面:一个是缺乏检验能力的医院,可以由第三方来提供检验服务;另一个是在同一区域内配置适当的检验设备,而避免重复配置所带来的浪费。

　　理论上,引入第三方机构对推动远程医疗的发展十分重要。卢清君认为,这个机制的顺利运行一定要以多方共赢的原则来设计,而且让参与各方的分工、职责和义务非常清晰。

　　“首先要保证患者的利益,而且让政府的财政资源能够更有效的使用,大医院、基层医院以及医生的利益、价值应该得到体现,调动他们参与的积极性。”卢清君说,“当然,作为第三方参与的社会资本还需要建立一个合理的商业模式。”

　　3.是资源合理配置,

　　不是吸走病人

　　在一个合理的运行机制下,远程医疗的作用是很明确的,包括提高优质医疗资源的辐射范围,增强基层医疗机构的服务能力,帮助基层和偏远地区患者就近就医,减少大医院当中大量常见病所带来的门诊压力等。

　　不过对于医疗机构,尤其是基层医疗机构而言,在接受远程医疗当中还存在一些顾虑。这就是基层医院一旦通过远程系统与大医院建立联系,那么基层医院的病人可能会在这个过程中被大医院吸走。

　　如果出现这种情况,那么确实有可能造成远程医疗与预期效果的适得其反。不过,卢清君并不认同这个看法。

　　“远程医疗对于县市医院来说,不是‘虹吸’,而是资源的再分布。”卢清君说,“一方面让轻症、常见病患者留在基层医院,合理配置大型设备,改善医院的硬件环境;另一方面,能够降低地方医保总支出、吸引商业保险落户,减少患者非医疗性就医成本。”

　　卢清君希望通过远程医疗的实施,能够建立一个医疗新秩序。

　　“让基层医院承担更多的健康咨询、慢病康复、家庭病床、健康养老以及常见病、普通病的诊治工作,让区域中心医院完成它的多发病、常见病的临床常规治疗工作,而大三甲医院承担复杂病、疑难病和危重症的诊治工作。”卢清君说。

　　这其实正是当前医改一直所大力推动的分级诊疗。而目前推动分级诊疗更多倾向于“强硬”措施,比如对未经基层首诊的患者医保不予报销等。但问题是,基层医疗机构的医疗服务能力仍然没有得到根本改变的条件下,仍然是很难吸引患者前往就医的。

　　“我个人认为分级诊疗不是制度,而是监督。当我们的制度运行合理的时候,患者自然愿意就近就医。所以分级诊疗应该是我们追求的一个目标,而不应该是我们制定的制度。”卢清君说。

　　此外,卢清君还认为,在远程医疗当中,医疗机构之间的协同非常重要。这包括两个层面:一个是县级医院向乡镇去辐射,这会拓展县医院的业务,包括健康管理、体验等;另一个是大医院之间取长补短、优势互补的协作。这一点某种程度上更重要。

　　“我们要清醒的认识到,只有大型医院联合起来形成一个行业协同的局面,才能共同领导行业的正确开展和发展,才能共同促进远程医疗的新业态,赢得一个健康的业态环境,而不是被一些所谓的新概念所左右。”卢清君说。